Η προγεννητική χειρουργική είναι ένας σχετικά νέος τομέας της ιατρικής. Σκοπός του είναι η επέμβαση στο έμβρυο μέσα στην έγκυο μήτρα. Τέτοιες θεραπείες σώζουν τη ζωή του ή του δίνουν την ευκαιρία να αποφύγει σοβαρή αναπηρία μετά τη γέννηση. Υπάρχουν μόνο μερικοί τύποι ιατρικών παθήσεων και γενετικών ανωμαλιών που μπορούν να αντιμετωπιστούν με προγεννητικές χειρουργικές τεχνικές. Η επιλογή αυτής της μεθόδου θεραπείας απαιτεί ισορροπία των πιθανών οφελών για το έμβρυο και τον κίνδυνο επιπλοκών κάθε φορά. Πώς πραγματοποιείται η ενδομήτρια χειρουργική επέμβαση; Σε ποιες περιπτώσεις αναφέρονται; Ποιες είναι οι επιπλοκές;
Η προγεννητική χειρουργική επέμβαση ή η χειρουργική επέμβαση εμβρύου, είναι ένας σχετικά νέος κλάδος της ιατρικής. Οι πρώτες προγεννητικές χειρουργικές επεμβάσεις πραγματοποιήθηκαν σε έμβρυα ζώων. Επέτρεψαν την αρχική ανάπτυξη χειρουργικών τεχνικών, οι οποίες στη συνέχεια χρησιμοποιήθηκαν στη θεραπεία ανθρώπινων εμβρύων.
Η πρώτη επιτυχής ενδομήτρια χειρουργική επέμβαση πραγματοποιήθηκε από τον Δρ Michael Harrison το 1981 στην Καλιφόρνια. Η διαδικασία συνίστατο στην εμφύτευση ενός ειδικού καθετήρα (η λεγόμενη φυσακο-αμνιακή παράκαμψη) που επιτρέπει την εκροή ούρων σε ένα έμβρυο με συγγενή υδρονέφρωση.
Έκτοτε, υπήρξε μια εντατική ανάπτυξη και βελτίωση των χειρουργικών τεχνικών, επιτρέποντας την επίτευξη καλύτερων και καλύτερων αποτελεσμάτων, μειώνοντας παράλληλα τον κίνδυνο επιπλοκών.
Ο κατάλογος των ασθενειών στις οποίες η χρήση της προγεννητικής χειρουργικής σχετίζεται με βελτιωμένη πρόγνωση επίσης επεκτείνεται σταδιακά, σε σύγκριση με την έναρξη της θεραπείας μόνο μετά τη γέννηση του παιδιού.
Η ανάπτυξη της εμβρυϊκής χειρουργικής συμβαδίζει με τη συνεχή βελτίωση των μεθόδων προγεννητικής διάγνωσης. Η διαθεσιμότητα καλύτερων και καλύτερων τεχνικών απεικόνισης του εμβρύου επιτρέπει την έγκαιρη και ακριβή διάγνωση των εμβρυϊκών παθήσεων.
Η ανάπτυξη της προγεννητικής διάγνωσης επιτρέπει τη σταδιακή εισαγωγή κριτηρίων για τη διάκριση των περιπτώσεων στις οποίες η ενδομήτρια παρέμβαση είναι ευεργετική.
Προγεννητική χειρουργική επέμβαση: ενδείξεις για θεραπείες
Επί του παρόντος, οι περισσότερες ασθένειες του εμβρύου διαγιγνώσκονται κατά τις προγεννητικές εξετάσεις. Ωστόσο, πρέπει να γνωρίζετε ότι μόνο μερικά από αυτά μπορούν και πρέπει να αντιμετωπίζονται με προγεννητικές χειρουργικές τεχνικές.
Η ενδομήτρια παρέμβαση πραγματοποιείται μόνο όταν δίνει την ευκαιρία να επιτύχει καλύτερα αποτελέσματα από την εφαρμογή της μεταγεννητικής θεραπείας.
Λοιπόν, ποιες προϋποθέσεις περιλαμβάνονται στα κριτήρια ένταξης αυτού του τύπου θεραπείας;
- Χαμηλό νερό
Πολύ λίγο αμνιακό υγρό αποτελεί ένδειξη μιας από τις απλούστερες προγεννητικές χειρουργικές επεμβάσεις, τις λεγόμενες έγχυση αμνίου. Συνίσταται στη διάτρηση της αμνιακής κοιλότητας με ειδική βελόνα και στη χορήγηση κατάλληλης ποσότητας αντικαταστατικού αμνιακού υγρού.
Με αυτόν τον σχετικά εύκολο τρόπο, είναι δυνατόν να αποφευχθούν οι σοβαρές επιπτώσεις του ολιγοϋδραμνίου, οι οποίες περιλαμβάνουν, μεταξύ άλλων υποπλασία των πνευμόνων (υπανάπτυξη).
Αυτή η διαδικασία είναι μόνο ένα είδος συμπτωματικής θεραπείας, ωστόσο, επιτρέπει την παράταση της εγκυμοσύνης και αυξάνει την πιθανότητα σωστής ανάπτυξης του εμβρύου.
- Ελαττώματα του νευρικού σωλήνα
Ένα από τα πιο κοινά ελαττώματα στην προγεννητική χειρουργική επέμβαση είναι η μηνιγγική κήλη, συνέπεια της σπονδυλικής στήλης. Σε αυτήν την κατάσταση, η σπονδυλική στήλη δεν είναι κλειστή, αφήνοντας τον νωτιαίο μυελό εκτεθειμένο και εκτεθειμένο στο αμνιακό υγρό.
Οι συνέπειες του ελαττώματος είναι πολύ σοβαρές - περιλαμβάνουν, μεταξύ άλλων υδροκεφαλία, παράλυση, διαταραχές του νευρικού συστήματος.
Το κλείσιμο της σχισμής γίνεται τόσο στην ανοιχτή μήτρα όσο και χρησιμοποιώντας ενδοσκοπικές τεχνικές (βλ. Παράγραφο 3). Η πρόγνωση μετά τη χειρουργική επέμβαση εξαρτάται από τη θέση της κήλης και τον βαθμό βλάβης του νωτιαίου μυελού. Θα πρέπει να γνωρίζετε ότι παρόλο που μια τέτοια λειτουργία μειώνει τις επιπτώσεις της ανάπτυξης του ελαττώματος, δεν εγγυάται την πλήρη αποκατάσταση.
- Καρδιακά ελαττώματα
Η συντριπτική πλειονότητα των συγγενών καρδιακών ελαττωμάτων απαιτεί χειρουργική επέμβαση μόνο μετά τη γέννηση του μωρού. Οι εξαιρέσεις για την προγεννητική χειρουργική επέμβαση περιλαμβάνουν, αλλά δεν περιορίζονται σε, βαλβιδική νόσο όπως σοβαρή στένωση της πνευμονικής ή αορτικής βαλβίδας. Η χειρουργική επέμβαση είναι να διευρυνθούν χρησιμοποιώντας στεντ - μικροσκοπικούς σωλήνες που επιτρέπουν στο αίμα να διατρέχει.
- Ελαττώματα του ουροποιητικού συστήματος
Η αποφρακτική ουροπάθεια είναι μια κατάσταση όπου η εκροή των ούρων εμποδίζεται. Αυτό οδηγεί σε κατακράτηση ούρων στα νεφρά (υδρονέφρωση) και ολιγοϋδραμνίου (επειδή το αμνιακό υγρό σχηματίζεται από τα ούρα του εμβρύου). Μια χειρουργική επέμβαση που περιλαμβάνει την εμφύτευση ενός φυσακο-αμνιακού καθετήρα επιτρέπει στα ούρα να στραγγίσουν και να αποτρέψουν τη βλάβη στα νεφρά.
- Συγγενής κυστική αδενομάτωση των πνευμόνων
Αυτό το ελάττωμα με ένα περίπλοκο όνομα είναι ο σχηματισμός μεγάλων κύστεων στους πνεύμονες, η συμπίεση του φυσιολογικού παρεγχύματος και η αναστολή της φυσιολογικής τους ανάπτυξης. Η ενδομήτρια θεραπεία περιλαμβάνει την εμφύτευση καθετήρα (παρόμοια με την προηγούμενη ενότητα), η οποία επιτρέπει την εκροή του περιεχομένου της κύστης στην αμνιακή κοιλότητα. Ο πνεύμονας στη συνέχεια αποκτά επιπλέον χώρο, επεκτείνεται και μπορεί να συνεχίσει να αναπτύσσεται.
- Διαφρακτική κήλη
Η ανάπτυξη μιας διαφραγματικής κήλης αναγκάζει τα κοιλιακά όργανα να μετακινηθούν μέσω του ανοίγματος του διαφράγματος στο στήθος. Υπάρχει πίεση στην καρδιά, στις μεσοθωρακικές δομές και στον χώρο όπου πρέπει να αναπτυχθούν οι πνεύμονες.
Η προγεννητική θεραπεία για αυτό το ελάττωμα περιλαμβάνει την τοποθέτηση ενός διογκωμένου μπαλονιού στην τραχεία, η οποία εμποδίζει την εκροή υγρού στους πνεύμονες. Σταματώντας το, οι πνεύμονες αυξάνονται σε όγκο, έχουν την ευκαιρία να «σπρώξουν» τα κοιλιακά όργανα και να έχουν περισσότερες πιθανότητες σωστής ανάπτυξης.
- Όγκοι
Οι προγεννητικές ενέργειες απομάκρυνσης όγκων πραγματοποιούνται όταν απειλούν την κανονική πορεία της εγκυμοσύνης ή τη ζωή του εμβρύου. Αυτή είναι μια σχετικά σπάνια κατάσταση.
Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενοι όγκοι είναι ιερά τερατώματα. Το χαρακτηριστικό τους είναι η πλούσια αγγείωση. Η μεγάλη ποσότητα αίματος που αντλείται στα αγγεία του όγκου βάζει επιπλέον πίεση στην εμβρυϊκή καρδιά και μπορεί, σε ακραίες περιπτώσεις, να οδηγήσει σε κυκλοφορική ανεπάρκεια. Τέτοιες περιπτώσεις απαιτούν χειρουργική αφαίρεση του όγκου.
- Σύνδρομο αμνιακής ζώνης
Το σύνδρομο αμνιακής ζώνης ενέχει κίνδυνο σοβαρής παραμόρφωσης και ακρωτηριασμού ολόκληρων άκρων ή των περιφερικών θραυσμάτων τους. Αυτό είναι όπου θραύσματα της αμνιακής μεμβράνης τυλίγονται γύρω από μέρη του εμβρύου. Οι προγεννητικές τεχνικές χειρουργικής επιτρέπουν στις ταινίες να κόβονται και να αφαιρούνται ενώ επιτρέπεται στο έμβρυο να αναπτυχθεί σωστά.
- Ενδομήτριες μεταγγίσεις αίματος
Η χορήγηση αίματος στον ομφάλιο λώρο του εμβρύου ήταν μια από τις πρώτες προγεννητικές διαδικασίες. Η κύρια ένδειξη για την ενδομήτρια μετάγγιση ήταν η αιμολυτική νόσος του νεογέννητου, που προκλήθηκε από ορολογική σύγκρουση.
Επί του παρόντος διαθέσιμα διαγνωστικά και πρόληψη ορολογικής σύγκρουσης οδήγησαν σε μείωση της συχνότητας των ενδομήτριων μεταγγίσεων αίματος. Ωστόσο, παραμένουν μια αποτελεσματική θεραπεία για τη νεογνική αναιμία.
- Η ομάδα κλέβει
Κατά την απαρίθμηση ενδείξεων για προγεννητική χειρουργική επέμβαση, θα πρέπει επίσης να αναφέρεται η παθολογία των δίδυμων κυήσεων, που ονομάζεται σύνδρομο μετάγγισης Twin-to-Twin (TTTS).
Αυτή η ασθένεια αναπτύσσεται σε μονοκυτταρικές κυήσεις και συνίσταται σε διαταραχές της κυκλοφορίας του πλακούντα. Το αποτέλεσμα είναι υπερβολική διαρροή αίματος σε ένα από τα έμβρυα.
Το έμβρυο «παραλήπτης» λαμβάνει μεγάλο όγκο αίματος, το οποίο ενέχει κίνδυνο ανάπτυξης πολυϋδραμνίου και κυκλοφορικής ανεπάρκειας. Το έμβρυο "δωρεάς" έχει πολύ λίγο αίμα.
Η χρήση πήξης με λέιζερ (κλείσιμο) αγγειακών συνδέσεων δίνει την πιθανότητα θεραπείας και των δύο εμβρύων σε περίπου 60% των περιπτώσεων και τουλάχιστον ένα από αυτά σε πάνω από 80%.
Προγεννητική χειρουργική - η πορεία και οι τεχνικές θεραπείας
Στον τομέα της προγεννητικής χειρουργικής, υπάρχουν πολλές τεχνικές για τη διεξαγωγή των διαδικασιών. Καθένα από αυτά χαρακτηρίζεται από διαφορετικό φάσμα εφαρμογών και διαφορετικό κίνδυνο μετεγχειρητικών επιπλοκών.
Επί του παρόντος, υπάρχει μια τάση εγκατάλειψης εκτεταμένων χειρουργικών διαδικασιών και αυξανόμενης έμφασης στις εμβρυοσκοπικές και ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές τεχνικές. Οι βασικές διαδικασίες χειρουργικής επέμβασης εμβρύου περιλαμβάνουν:
- Λειτουργίες στην ανοιχτή μήτρα
Οι πρώτες προγεννητικές χειρουργικές επεμβάσεις πραγματοποιήθηκαν μετά από λαπαρο- και υστεροτομή (κοπή των κοιλιακών και της μήτρας) της εγκύου.
Μετά την πρόσβαση στο έμβρυο, πραγματοποιήθηκε η διαδικασία και στη συνέχεια το αμνιακό υγρό που λείπει αντικαταστάθηκε, η μήτρα ράφθηκε και το κοιλιακό τοίχωμα έκλεισε. Ήταν μια εκτεταμένη επέμβαση με τον κίνδυνο αρκετών σημαντικών επιπλοκών. Επί του παρόντος, αυτός ο τύπος διαδικασίας εκτελείται όλο και λιγότερο και σταδιακά αντικαθίσταται από λιγότερο επεμβατικές τεχνικές.
Τα βασικά προβλήματα που σχετίζονται με αυτόν τον τύπο χειρουργικής επέμβασης περιλαμβάνουν μια σημαντική αύξηση του κινδύνου πρόωρου τοκετού και την ανάγκη για καισαρική τομή (τόσο κατά τη διάρκεια του τοκετού όσο και όλων των επακόλουθων). Οι επεμβάσεις που απαιτούν υστεροτομία πραγματοποιούνται συνήθως μεταξύ της 20ής και της 30ης εβδομάδας της εγκυμοσύνης.
- Εμβρυοσκοπική χειρουργική
Ενόψει του πεδίου εφαρμογής και του κινδύνου επιπλοκών των διαδικασιών ανοιχτής μήτρας, αναζητήθηκαν νέες, λιγότερο επεμβατικές χειρουργικές τεχνικές.
Η τεχνολογική ανάπτυξη κατέστησε δυνατή την ανάπτυξη μεθόδων εμβρυϊκής χειρουργικής, δηλαδή ενδοσκοπική χειρουργική επέμβαση του εμβρύου. Καθιστούν δυνατή την πραγματοποίηση διαδικασιών χρησιμοποιώντας ειδική κάψουλα που εισάγεται στην κοιλιά της μητέρας.
Το έμβρυο απεικονίζεται με ένα συνδυασμό εικόνων από κάμερες που είναι τοποθετημένες στο τέλος της κάψας και πρόσθετες προβολές από τη μηχανή υπερήχων.
Η εμβρυοσκοπική χειρουργική σχετίζεται με χαμηλότερο κίνδυνο πρόωρου τοκετού και περιεγχειρητικής λοίμωξης.
Επιτρέπει επίσης σε μια έγκυο γυναίκα να αναρρώσει γρηγορότερα.
Αυτή η τεχνική απαιτεί την παρουσία κατάλληλα καταρτισμένου προσωπικού.
Πρέπει επίσης να γνωρίζετε ότι δεν μπορούν να διορθωθούν όλα τα ελαττώματα ενδοσκοπικά. Επί του παρόντος, μία από τις πιο κοινές εφαρμογές της εμβρυοσκοπικής χειρουργικής είναι οι ανωμαλίες του πλακούντα στην κυκλοφορία του αίματος (π.χ. σύνδρομο κλοπής - βλ. Σημείο 2).
- Τεχνικές βελόνας
Οι λιγότερο επεμβατικές διαδικασίες είναι οι παρεμβάσεις που πραγματοποιούνται με βελόνα, υπό συνεχή έλεγχο δοκιμών απεικόνισης (συνήθως υπερήχων). Αυτή η τεχνική χρησιμοποιείται, μεταξύ άλλων. για τη συλλογή ή τη χορήγηση αμνιακού υγρού (αμνιοκέντηση / αμνιοκέντηση) και για ενδομήτριες μεταγγίσεις αίματος.
Προγεννητική χειρουργική - Τι επόμενο;
Η προγεννητική χειρουργική επέμβαση είναι η μόνη επέμβαση που επιτρέπει την πλήρη ανάρρωση του εμβρύου σε μερικές περιπτώσεις. Πολύ πιο συχνά η ενδομήτρια χειρουργική επέμβαση είναι το πρώτο από πολλά στάδια θεραπείας.
Ο κύριος στόχος των προγεννητικών διαδικασιών είναι να επιτρέψει την παράδοση της εγκυμοσύνης και να προετοιμάσει το έμβρυο για περαιτέρω στάδια θεραπείας.
Ένα καλό παράδειγμα είναι τα ελαττώματα του ουροποιητικού συστήματος, στα οποία η προγεννητική εμφύτευση ενός φυσακο-αμνιακού καθετήρα είναι μια προσωρινή λύση, επιτρέποντας τη σωστή ανάπτυξη των νεφρών και αποτρέποντας τις μη αναστρέψιμες επιπλοκές.
Η τελική διόρθωση του ανατομικού ελαττώματος που είναι η αιτία των διαταραχών εκροής ούρων γίνεται μετά τη γέννηση.
Προγεννητική χειρουργική - οφέλη έναντι κίνδυνος
Οι ενδείξεις για προγεννητική χειρουργική επέμβαση που αναφέρονται στο σημείο 2 υποδηλώνουν ένα ευρύ φάσμα της εφαρμογής της σε διάφορους τύπους συγγενών παθήσεων. Ωστόσο, θα πρέπει να γνωρίζετε ότι μόνο μερικές από τις περιπτώσεις ελαττώματα μπορούν να λειτουργούν ενδομήτρια.
Η απόφαση συμμετοχής σε μια τέτοια διαδικασία λαμβάνεται από μια ομάδα ειδικών (γυναικολόγος-μαιευτήρας, νεογνολόγος, γενετιστής, αναισθησιολόγος) σε στενή συνεννόηση με τη μητέρα του παιδιού.
Η ασφάλεια και η υγεία της εγκύου είναι πάντα προτεραιότητα. Είναι απαραίτητο να αναλυθεί διεξοδικά ο κίνδυνος πιθανών επιπλοκών τόσο στις συνεχιζόμενες όσο και στις μελλοντικές εγκυμοσύνες.
Ένα ιδιαίτερο πρόβλημα είναι επίσης η εφαρμογή προγεννητικών τεχνικών χειρουργικής επέμβασης σε νεαρά ελαττώματα, όπου ο καθορισμός του αποδεκτού ορίου κινδύνου μπορεί να είναι μια πολύ δύσκολη απόφαση.
Το μέλλον της προγεννητικής χειρουργικής
Η προοδευτική ανάπτυξη της προγεννητικής χειρουργικής δημιουργεί ερωτήματα σχετικά με το μέλλον και την κατεύθυνση της ανάπτυξής της. Θα πραγματοποιηθούν εμβρυϊκές χειρουργικές επεμβάσεις σε οποιοδήποτε πολωνικό νοσοκομείο; Ποιες είναι οι πιθανότητες ότι όλο και περισσότερες καταστάσεις και γενετικές ανωμαλίες θα πληρούν τις προϋποθέσεις για τέτοιες θεραπείες;
Η πρόοδος του υλικού και της τεχνολογίας είναι πολύ γρήγορη. Για να μπορέσουμε να χρησιμοποιήσουμε πλήρως αυτό το δυναμικό, είναι απαραίτητο, ωστόσο, να γίνουν κατάλληλες οικονομικές δαπάνες και να βελτιώσουμε συνεχώς τα προσόντα του ιατρικού προσωπικού. Υπάρχει επίσης ανάγκη για υψηλής ποιότητας κλινικές δοκιμές που καθορίζουν τα πρότυπα για τη χρήση της προγεννητικής χειρουργικής σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενειών.
Παρά την τεχνολογική πρόοδο, η λήψη αποφάσεων σχετικά με τη χειρουργική προγεννητική θεραπεία απαιτεί μεγάλη προσοχή και σύνεση. Υπάρχει ακόμη αναζήτηση για τρόπους αποφυγής της πιο κοινής επιπλοκής αυτών των διαδικασιών, η οποία είναι η πρόωρη εργασία.
Μέχρι να αναπτυχθούν πλήρως αποτελεσματικές μέθοδοι πρόληψής της, η χρήση της προγεννητικής χειρουργικής θα παραμείνει (με λίγες εξαιρέσεις) περιορισμένη στη θεραπεία θανατηφόρων ελαττωμάτων.
Οι μεγαλύτερες προοπτικές ανάπτυξης παρατηρούνται σε ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές που μειώνουν τον κίνδυνο επιπλοκών της μητέρας και του εμβρύου.
Βιβλιογραφία:
- Χειρουργική στο ανθρώπινο έμβρυο: το μέλλον, Alan W. Flake, The Journal of Physiology, Volume547, Φεβρουάριος 2003, Σελίδες 45-51
- Πρόοδοι στη χειρουργική επέμβαση του εμβρύου, D. A. L. Pedreira, Einstein (Σάο Πάολο) τόμος 14 Νο.1 Σάο Πάολο Ιαν. / Μαρ. 2016
- "Προγεννητική θεραπεία - τρέχουσες δυνατότητες" Krzysztof Preis, https://podyawodie.pl
- Στη χειρουργική επέμβαση της μήτρας - σύγχρονη κατάσταση - μέρος II, Piotr Wójcicki, Piotr Drozdowski, Karolina Wójcicka, Med Sci Monit, 2011; 17 (12): RA262-270
Διαβάστε περισσότερα άρθρα από αυτόν τον συντάκτη
